石榴云/新疆日报记者 苏璐萍

4月16日，塔城地区和布克赛尔蒙古自治县和什托洛盖镇佐斯腾社区光布加·托克提乎老人，又在家中迎来了老熟人——和什托洛盖镇家庭医生团队的医生和护士们。

托克提乎老人是家庭医生团队照顾的重点关注对象，她长期卧床，行动不便，视力模糊。护士手把手教她的儿媳托尔嘎·巴依尔其其格：每两小时翻身一次，翻身时一手扶肩膀，翻身后在腰后垫软枕，每天用温水擦背，检查皮肤有无发红……

“以前不知道这些方法，自己累得腰疼，老人也不舒服，背上起过褥疮。现在学会了，妈妈躺着安稳多了，褥疮也好了。”巴依尔其其格说。

和布克赛尔蒙古自治县和什托洛盖镇老人居多，很多患有慢病。全镇34位失能老人出不了门，150多位高龄老人看病不便。

以前，碰上失能老人多种慢病缠身，家庭医生的能力和精力跟不上。今年，和什托洛盖镇卫生院想了个办法：重组家庭医生队伍，分成6个团队，把服务送到老人家里。每个团队固定一名有执业资格的全科医生、一名执业护士、一名村医。医生队伍甚至有正高、副高职称的医师；护士中有副主任护师及主管护师。

主任医师陈红在基层干了近30年，这次也被编入了家庭医生团队。他们服务6位失能老人和28位慢病老人。她至今还记得，第一次推开史振兰家门时的场景。

86岁的史振兰长期卧床，只有老伴陪护。陈红一进门就开始临床评估：长期卧床合并多种慢病，缺乏规律监测，有用药失控的风险。她让史振兰的老伴找出药盒逐一核对，调整用法：“每天固定时间测血压，记下来。在卧床时体位一变血压波动大，咱们先稳住，不乱加药。”

闻到家里的烟味，陈红向史振兰的老伴解释：“您抽烟，屋里烟味太重了。阿姨长期躺着，肺功能和心脏本来就弱，闻多了烟味，容易犯心脏病、脑梗这些大病。您看能不能到外面抽？或者抽完赶紧开窗透透气？”老爷子连连点头，动手收拾烟灰缸。床上的史振兰笑得像个孩子。

团队上门，三人各有分工又互相补位：医生管用药，护士管康复护理，村医管评估和安全。

作为团队村医，每次去托克提乎老人家入户，巴依尔合·布音塔都会带一张标准化评估表，评估老人的感知、生活自理能力、精神状态，以及跌倒风险和皮肤完整性。

布音塔常叮嘱两件事：防跌倒、防呛咳。起夜要开小夜灯、拄拐杖，地面不能有水渍；喂水喂饭要慢，让老人坐直，小口喂，等咽下再喂下一口，防止误吸导致肺炎。只要有时间，她就会去老人家里看看，至今已坚持了6年。

“妈妈83岁了，身体状况一年不如一年，但有家庭医生时常看着，我们照护起来心里也有底。”巴依尔其其格说。

光靠上门还不够。卫生院与民政部门合作，在佐斯腾社区和阳光社区的日间照料中心二楼打造标准化医务室，有药房、诊室、治疗室，能医保结算。一楼活动室，老人打牌、打台球。实现“娱乐+医疗+康养”无缝衔接，极大方便了周边居民。

面对服务人口多、门诊量大但人员有限的矛盾，卫生院按照医共体总院的工作要求落实“4+4”模式：上午4小时完成全民健康体检、基本医疗等日常工作；下午4小时抽调非总检、非急诊岗位人员，灵活安排时间，主动入户服务。

一位哈萨克族老人，患有高血压，身体肥胖，走路要靠拐杖。布音塔每月去几次，像“班主任”一样盯着他少吃黄油、按时吃药。布音塔的监督让这位老人不好意思多吃黄油了，现在体重降了点，血压也比以前稳定了。

“得到他们的认可，我们心里也挺激动的。”今年，陈红就要退休了，她还在抓紧时间带年轻医生，“培养出来，能独当一面，我才安心。”

“这个世界需要那些能把人从死亡线上拉回来的医生，也需要我们这样做好日常健康维护的基层医生。”和什托洛盖镇卫生院院长邢兰说，根据和布克赛尔蒙古自治县医共体总院的安排，在完成重点老年人群服务的基础上，以点带面，成立22个家庭医生团队，对该镇所有在管建档人群，以户为单位入户摸底和健康评估，真正把家庭医生签约服务及医养结合服务做实做细。